I costi del trattamento dell’anemia nei pazienti con patologia renale cronica potrebbero ridursi drasticamente scegliendo eritropoietine biosimilari: altrettanto efficaci e sicure di quelle “griffate”, ma decisamente più economiche. Un taglio doveroso e non rinviabile, che migliorerebbe la sostenibilità della spesa in un’area medica a rischio di default, senza incidere sulla validità delle cure e senza alcuno sforzo. 

L’impresa di rendere sostenibile la gestione dei pazienti affetti da patologie renali croniche, in particolare di quelli che necessitano di terapia dialitica, potrebbe essere un po’ meno ardua se, per contrastare l’anemia che frequentemente insorge lungo il decorso clinico, si utilizzassero in modo più sistematico le eritropoietine biosimilari, autorizzate sul mercato europeo con questa indicazione ormai da alcuni anni. L’entità del potenziale risparmio rispetto alle ESA (Erythropoiesis Stimulating Agents) originatrici, verificato sul campo dall’équipe dell’USC Nefrologia e Dialisi degli Ospedali Riuniti di Bergamo, è quasi imbarazzante già nel breve periodo e, in prospettiva, potrebbe risultare addirittura sorprendente in considerazione dell’impiego ampio e protratto delle eritropoietine necessario in questa categoria di pazienti. Secondo stime preliminari, su scala nazionale si arriverebbe a tagli di spesa di diversi milioni di euro all’anno. Una mini-manovra economica, i cui proventi potrebbero essere vantaggiosamente investiti su altri fronti, per esempio per compensare i costi crescenti della terapia dialitica, per supportare meglio i pazienti più critici e per facilitare l’accesso a terapie innovative, attualmente limitato da contrazioni di budget che non permettono di soddisfare i reali bisogni dei pazienti.

L’esperienza degli Ospedali Riuniti di Bergamo

Nell’area bergamasca le eritropoietine biosimilari hanno iniziato a essere impiegate nel 2009, in 20 pazienti afferenti al Centro di Assistenza Limitato di San Giovanni Bianco (Bergamo). La verifica che la sostituzione di darbepoietina con eritropoietina a biosimilare permetteva di mantenere valori di emoglobina all’interno dei target raccomandati dalle principali Linee guida internazionali, in assenza di effetti collaterali e a un costo inferiore, ha indotto a estendere l’uso dell’ESA biosimilare anche in altri Centri della provincia.

Il risparmio ottenuto in soli tre mesi presso l’USC Nefrologia e Dialisi degli Ospedali Riuniti di Bergamo attraverso questo semplice e clinicamente innocuo riorientamento terapeutico è stato di ben 50mila euro, passando da una spesa di 83.153 € nel primo trimestre 2011, necessaria per somministrare darbepoietina a tutti i pazienti in dialisi con anemia, a un esborso di soli 31.484 € nello stesso periodo del 2012, quando tutti i pazienti erano ormai in terapia antianemica con eritropoietina a biosimilare.

Ipotizzando un analogo switch su una popolazione dialitica più ampia, come per esempio quella dell’intera Regione Lombardia (circa 7mila pazienti), i ricercatori prevedono un risparmio che potrebbe arrivare fino a 10-12 milioni di euro all’anno e che, intuitivamente, sarebbe ancora più sostanziale su scala nazionale, se l’eritropoietina biosimilare fosse proposta a buona parte dei pazienti italiani in dialisi che ne hanno bisogno.

Prove di sicurezza ed efficacia

Finora, a limitare l’impiego dei biosimilari, come e più di quello dei farmaci equivalenti “non-biologici”, in diversi ambiti medici sono state principalmente considerazioni legate alla reale bioequivalenza, all’affidabilità e alla sicurezza di questi preparati rispetto agli originatori a brevetto scaduto. Tuttavia, come sottolinea Giuseppe Remuzzi, responsabile dell’USC Nefrologia e Dialisi degli Ospedali riuniti di Bergamo, questo scetticismo, generalmente giustificato di fronte a farmaci provenienti da Paesi extra-europei privi di una seria normativa in materia e di adeguati controlli pre e post-marketing, è del tutto fuori luogo quando ci si confronta con farmaci biosimilari prodotti nel rispetto della regolamentazione EMA, a ragione ritenuta la più attenta, rigorosa e dettagliata tra quelle attualmente in vigore.

La sovrapponibilità del profilo di sicurezza ed efficacia di tutte le ESA biosimilari commercializzate in Europa rispetto ai preparati originatori è stata dimostrata nell’ambito di numerosi trial randomizzati e controllati. Inoltre, le eritropoietine biosimilari presentano una qualità paragonabile, e talvolta superiore, rispetto ai corrispondenti originatori, in termini di purezza, profilo di isoforme e potenza dell’azione terapeutica in vivo (Brinks V et al. Pharm Res, 2011; 28(2):386-93).

In aggiunta, per soddisfare le richieste di controllo dell’EMA, tese a raccogliere dati di sicurezza ed efficacia a lungo termine su popolazioni ampie, tutte le ESA biosimilari devono essere inserite in programmi di valutazione del rischio molto accurati (Risk Management Program, RMP), che prevedono l’esecuzione di studi di farmacovigilanza e sorveglianza post-marketing. Uno di questi, condotto su 1.695 pazienti con insufficienza renale cronica, quasi tutti emodializzati, trattati con eritropoietina a biosimilare, ha recentemente evidenziato un eccellente profilo di sicurezza di questa ESA (Roth K et al. ASN Renal Week, 2010; Denver, Stati Uniti).

Dissipati anche i dubbi sull’immunogenicità

Una problematica che ha recentemente messo in discussione la sicurezza d’uso delle eritropoietine biosimilari riguarda l’apparente maggiore immunogenicità di questi preparati rispetto agli originatori. Il sospetto, avanzato dal riscontro dello sviluppo di anticorpi anti-eritropoietina e conseguente insorgenza di aplasia midollare pura della serie rossa (pure red cell aplasia, PRCA) in due dei pazienti trattati con eritropoietina a biosimilare somministrata per via sottocutanea nel contesto di uno studio precocemente interrotto proprio per questa ragione, va però correttamente esaminato e valutato (Haag-Weber M et al. Clin Nephrol. 2012;77(1):8-17).

Innanzitutto, come sottolinea il lavoro degli Ospedali Riuniti di Bergamo, la comparsa di PCRA è una complicanza rara, ma nota, che può verificarsi in tutti i pazienti trattati con eritropoietina sottocutanea, a prescindere dal fatto che sia biosimilare o meno. In secondo luogo, è stato verificato che, spesso, l’aumentata immunogenicità è legata più all’influenza degli eccipienti del preparato o di fattori sfavorevoli concomitanti che alle caratteristiche intrinseche della componente proteica. Nello specifico, l’attenta root cause analysis operata per comprendere le ragioni alla base dell’aumenta incidenza di PCRA nei pazienti trattati con il biosimilare ha rivelato che la formazione degli anticorpi anti-eritropoietina era promossa dalla presenza di tungsteno, metallo fortemente denaturante, come residuo del processo di fabbricazione delle siringhe utilizzate per la somministrazione sottocute. 

Nonostante questa constatazione, per tutelare i pazienti da possibili reazioni avverse severe, l’EMA attualmente autorizza la somministrazione di eritropoietina a biosimilare in pazienti con insufficienza renale cronica esclusivamente per via endovenosa. Qualora si ritenesse non fattibile o non adeguata questa modalità di trattamento, si può comunque ricorrere a una seconda ESA biosimilare, l’eritropoietina zeta, autorizzata anche per la somministrazione sottocute e caratterizzata da un profilo di sicurezza ed efficacia del tutto sovrapponibile a quello dell’eritropoietina a (Krivoshiev S et al. Adv Ther, 2010;27(2):105-07). 

Tipo di studio:

Revisione della letteratura e previsioni di risparmio sanitario.

Articolo tratto da http://www.noisanita.regione.lombardia.it

Besati Paolo